A cobertura não se limita ao paciente pós-bariátrico e deve ser analisada à luz da finalidade terapêutica da cirurgia, e não do rótulo estético atribuído pela operadora

Ainda é recorrente, no âmbito da saúde suplementar, a negativa de cobertura de cirurgias reparadoras indicadas a pacientes que, após expressiva perda de peso, passam a conviver com excesso de pele, limitações funcionais e complicações clínicas relevantes. Em muitos desses casos, a operadora do plano de saúde busca afastar sua responsabilidade sob o argumento genérico de que se trata de procedimento meramente estético.

A controvérsia, contudo, exige análise mais técnica e juridicamente cuidadosa, sobretudo porque nem toda cirurgia plástica possui finalidade cosmética. Quando o procedimento se destina à correção de sequelas físicas e funcionais decorrentes da grande perda ponderal, sua natureza deixa de ser estética e passa a ser reparadora, integrando o próprio processo terapêutico.

A Lei 9.656/98 fornece importante base normativa para essa compreensão. O art. 35-F estabelece que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. A leitura sistemática desse dispositivo não autoriza interpretação fragmentada do tratamento, como se a operadora pudesse custear apenas a etapa inicial e excluir, posteriormente, medidas indispensáveis à efetiva recuperação do paciente.

No julgamento do Tema 1.069, sob o rito dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

Na mesma oportunidade, o STJ também assentou que, havendo dúvida justificável e razoável quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia indicada, a operadora poderá instaurar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, às suas expensas, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário e sem vinculação do julgador a eventual parecer desfavorável.

Não podemos deixar de mencionar que o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro editou a Sumula 258, a qual dispõe que:

Sumula n. 258, TJ-RJ: A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.

A cirurgia reparadora possui a finalidade clínica de corrigir excesso de pele causador de dermatites, candidíase de repetição, infecções, odor fétido, hérnias, dificuldade de higienização, dor ou limitação funcional. Assim, não há espaço para classificação simplista e unilateral por parte da operadora.

É preciso registrar, entretanto, uma distinção técnica relevante. O Tema 1.069 do STJ cuida especificamente do paciente pós-cirurgia bariátrica. Portanto, sua incidência literal está vinculada a esse contexto fático. Isso, porém, não significa que a cirurgia reparadora somente possa ser custeada quando houver bariátrica anterior. Significa apenas que, fora dessa hipótese, a fundamentação jurídica da pretensão dependerá de demonstração ainda mais clara da natureza reparadora ou funcional do procedimento, da indicação médica fundamentada e das repercussões clínicas efetivamente suportadas pelo paciente. A ausência de bariátrica prévia não elimina, por si só, o dever de cobertura.

Nesse ponto, a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar é expressiva. A ANS prevê cobertura obrigatória de abdominoplastia em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, seja em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida, seja após cirurgia de redução de estômago. A diretriz ainda relaciona complicações clínicas que reforçam o caráter reparador do procedimento, como candidíase de repetição, infecções bacterianas decorrentes de escoriações por atrito, odor fétido e hérnias.

Trata-se de elemento normativo particularmente importante, porque afasta a falsa premissa de que somente o paciente submetido à bariátrica poderia pleitear cobertura de cirurgia reparadora após grande emagrecimento.

Imperioso ressaltar que a robustez da documentação médica é determinante para o êxito da pretensão. Relatórios clínicos detalhados, descrição minuciosa das complicações decorrentes do excesso de pele, fotografias, laudos dermatológicos, pareceres especializados e registro do histórico de tratamento da obesidade reforçam a demonstração de que a cirurgia pretendida não se volta ao aprimoramento estético, mas à efetiva reabilitação do paciente.

A conclusão, portanto, é objetiva. A cirurgia reparadora após grande perda de peso pode, sim, ser custeada pelo plano de saúde mesmo quando o paciente não foi submetido à cirurgia bariátrica, desde que se demonstre a presença de indicação médica idônea, finalidade reparadora ou funcional e repercussões clínicas concretas.

Em um cenário no qual ainda persistem negativas padronizadas e, não raro, dissociadas da realidade clínica do beneficiário, impõe-se reafirmar que o contrato de plano de saúde não pode ser interpretado de forma restritiva a ponto de frustrar a própria finalidade assistencial que o justifica.

Sempre que a cirurgia plástica representar etapa necessária à recuperação funcional, à reabilitação física e à superação de sequelas relevantes decorrentes da obesidade e da grande perda ponderal, sua cobertura deve ser reconhecida à luz da finalidade terapêutica do tratamento e da proteção jurídica da saúde do consumidor.

* Por Carla Sales Pinto, advogada, pós-graduada em Direito da Saúde e Direito Médico.

Contato:

E-mail: [email protected]

Tel:  (21) 99836-4726

Instagram: @carlasales.direitonasaúde